Dokumentasi SOAP

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP, sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Dan SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan dengan sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan 1.2 RUMUSAN MASALAH 1.2.1 Apa yang dimaksud metode pendokumentasian secara SOAP ? 1.3 TUJUAN MASALAH 1.3.1 Untuk mengetahui metode pendokumentasian secara SOAP. 1.4 METODE PENULISAN Metode pengumpulan data dalam penulisan makalah ini diperoleh dengan membaca buku-buku literatur serta mencari informasi yang berkaitan dengan Metode Pendokumentasian Secara SOAP. BAB II PEMBAHASAN 2.1 Metode Pendokumentasian dengan Bentuk SOAP Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa kebidanan dan memberikan pelayanan kebidanan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan dalam keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan. Penyusunan data sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose kebidanan adalah suatu kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan pengelompokkan data focus adalah sesuatu yang sulit. A. Pengertian SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Dan bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalkasanaan manajemen kebidanan. Dalam metode SOAP ini memiliki 4 unsur yaitu : S adalah data Subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis / assessment dan P adalah planning. B. Tujuan 1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. 2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. 3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif. C. Keuntungan dari SOAP Dalam asuhan kebidanan kita bisa menggunakan pendokumentasian secara SOAP. Pendokumentasian secara SOAP ini banyak sekali dilakukan tenaga kesehatan selain bidan, keuntungan dari pendokumentasian secara SOAP adalah : 1. Lebih sistematis dalam penulisan 2. Penulisan lebih ringkas dan tidak membutuhkan waktu yang lama 3. Mengorganisir pemikiran 4. Lebih banyak digunakan oleh berbagai profesi 5. Memudahkan komunikasi dan kerja sama D. Kerugian dari SOAP 1. Tidak terperinci karena rencana untuk selanjutnya tidak ada. 2. Apabila ada masalah baru maka dibuat SOAP lagi, sehingga membutuhkan waktu. 3. Harus diperbaharui secara terus menerus tentang kondisi pasien E. Prinsip dokumentasi SOAP S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien • Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. • Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.) O (Objective) Data yang diobservasi • Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. • Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnose yang akan ditegakkan. A (Assessment) Diagnosa kebidanan • Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. • Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1) Diagnosa /masalah :  Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data ynag didapat.  Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. 2) Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial. P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah • Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk criteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. F. Langkah – Langkah dalam Metode SOAP 1. Tahap pertama adalah pendokumentasian data subyektif dan obyektif Semua data yang telah dikumpulkan didokumentasikan kedalam format pendokumentasian sesuai dengan situasi klien pada saat itu. 2. Tahap kedua adalah setelah data subyektif dan obyektif didokumentasikan, dibuat assessment data yang akurat berupa diagnosa atau masalah yang spesifik didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur diagnosa kebidanan. • Contoh :  Diagnosa “ Persalinan Kala I (nomenklatur dan non nomenklatur)  Masalah : Klien merasa kesakitan setiap kali kontraksi. 3. Tahap ketiga adalah Meyusun rencana asuhan Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan klien didokumentasi agar dapat dilaksanakan dengan efektif. 4. Tahap empat adalah pelaksananaa asuhan yang telah direncanakan asuhan ini didokumentasikan dalam lembar pelaksanan asuhan. 5. Tahap lima adalah mendokumentasikan evaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan dan pendokumentasian SOAP dimulai lagi. G. Contoh Dari SOAP Tanggal Waktu Masalah SOAP 16 Maret 2009 10.00 G1 P0 A0 UK 16 mgg dengan Mual Muntah S Nama : Ny. A Umur : 22 tahun Ibu mengeluh sering mual, muntah pada pagi hari G1 P0 A0 HPHT : 23-11-2008 O TD : 110/70 mmHg N : 88 kali/menit RR : 24 kali/menit S : 37°C BB : 44 Kg A Ny. A umur 22 tahun G1 P0 A0 hamil 16 minggu dengan mual muntah. P • Beritahu Kondisi Ibu • Anjurkan makan porsi kecil tapi sering • Anjurkan makan rendah lemak • Hindari aroma mencolok pada makanan • Dll Bidan TT Nama Terang BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Salah satunya adalah SOAP. SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Dan bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip pendokumentasian secara SOAP : S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien yang di dapat dari anammesa O (Objective) Data yang diobservasi yang di dapat dari pemeriksaan dilakukan oleh tenaga medis. Contohnya : Bidan A (Assessment) Diagnosa kebidanan Yang terdiri dari : 1. Diagnosa / Masalah 2. Antisipasi masalah / Masalah potensial P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah 3.2 SARAN Makalah ini dapat digunakan sebaik-baiknya agar makalah ini selalu dapat digunakan. Bagi mahasiswa dapat membaca makalah ini sebagai referensi dalam proses kegiatan belajar mengajar dalam hal metode pendokumentasian secara SOAP. DAFTAR PUSTAKA Hidayat, Alimul, Aziz, A., Wildan, Moh. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika. http://zaffameida.files.wordpress.com/2010/11/prinsip-dokumentasi-catatan-soap.pdf http://mwmonic91.blogspot.com/2011/12/pendokumentasian-soap-dalam-manajemen.html http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/1/jhptump-a-citrahadik-7-1-dokument-n.pdf http://asuhan-kebidanan-keperawatan.blogspot.com/2011/02/metode-pendokumentasian-soap.html